זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

שיחזור זיכרון טראומה מודחק והשתלת זיכרון כוזב: שני תאורי מקרה של התנסויות כושלות

הערה: כל הפרטים המזהים ביחס לדמויות המתוארות שונו לבלי הכר.

המחלוקת שהתעוררה לאחרונה בעניין זיכרונות טראומה מודחקים הזכירה לי את עבודתי עם שתי מטופלות שהתמודדו בטיפול עם צל אפל מעברן. מ. הייתה רווקה בת 25, שהגיעה לטיפולי כדי לנסות לשחזר במלואם זיכרונות של פגיעה מינית על ידי מספר בני משפחה. היא קיוותה ששחזור זה יסייע לה לעבד דיכאון שהיא חווה במשך שנים רבות. היא זכרה בפירוט פגיעות מיניות רבות מידי אחד מבני המשפחה וזכרה מקרה בודד של פגיעה מבן משפחה אחר, ג., אליו היא דווקא חשה קירבה.  בטיפול נבחנו רסיסי הזיכרונות שלה והתגובות הגופניות והרגשיות שלה לבן המשפחה ונבחנו הסברים שונים לתחושותיה. לא נעשה כל ניסיון לרענן את זיכרונה, למשל באמצעות היפנוזה.

מעט מאוד פרטים נוספו לזיכרונה של מ. במהלך הטיפול והיא שיתפה אותי בתסכול שנבע מכך שהיא ״איננה מצליחה לדעת את מה שהיא יודעת״. יום אחד טילפן אליה ג. ומסר לה שהוא צריך לשוחח עמה ולשתפה במצוקה נפשית בה הוא נתון. מ. לא ידעה על מה ג. רוצה לדבר אבל החליטה לנצל את ההזדמנות ולומר לו שהיא יודעת שנוצלה מינית במשפחה ושהיא מבקשת לשמוע ממנו מה הוא יודע על זה ואם הוא חושב שמה שהיא עברה קשור למצבו הנפשי. תקוותה הייתה שסוף סוף יחשפו בפניה חלקי הפזל החסרים לה, ושתוכל לארוג את זיכרונות הטראומה למסכת קוהרנטית אותם תוכל לעבד בטיפול. יחד עם זאת, הרעיון שתצטרך להתעמת עם עובדות קודרות מעברה והחשש שמה שיעלה יפגע בקשר עם בן המשפחה האהוב הקשה עליה מאוד. לאחר התלבטות קשה אבל קצרה מ. אזרה אומץ ובפיק ברכיים נעתרה לבקשתו והם אכן נפגשו. בשיחה מסר ג. למ. בקול רועד פרטים רבים על מסכת ארוכה של פגיעות מיניות תכופות שעשה בה במשך תקופה ארוכה. כשמלאו לה 11 שנים החלה לדבריו מ. לגלות התנגדות פעילה, ואז הניח לה. ג.  בפגישה שיתף אותה ג. בייסורי החרטה שלו וחשף שהוא נמצא בטיפול פסיכולוגי במשך תקופה ממושכת שבמהלכו עיבד את החלטתו לשוחח עמה ולבקש את מחילתה.

מ. הגיעה לפגישה הטיפולית הבאה כשהיא המומה. היא הייתה נסערת מהמפגש גלוי הלב ומעורר התדהמה עם ג. והתייפחה כמעט לכל אורך השעה הטיפולית. מקור המצוקה המרכזי שלה, לא היה קשור בהתעוררות הזיכרונות שלכאורה יחלה לקבל חזרה, אלא דוקא התמקד בתגובתה לווידוי של הפוגע: היא לא נזכרה באף אחד מהמעשים שג. הודה בפניה בעיניים דומעות כי ביצע בה.  בשיחה שמעה פרטים על האירועים הטראומטיים הרבים שחוותה בגילאים 7-11, אבל האמנזיה הדיסוציאטיבית שלה נשארה בלתי מעורערת במשך שבועות רבים. במילים אחרות, על רקע טענות שהושמעו ולפיהן לא ניתן לשכוח אירועי טראומה לאחר גיל 3, היה זה מפגש עם מציאות עגומה של אירועי פגיעה מינית שהתרחשו הרבה לאחר גיל 3 והודחקו מפני ההכרה המודעת. האמנזיה של מ. לא הייתה מוחלטת משם שידעה את מהות הזיכרון, לאמור - ג. פגע בי. אבל האמנזיה היתה מוחלטת ביחס לפרטים. המקרה הזה מיוחד משום שההגנה של האמנזיה נשארת איתה גם אל נוכח ההודאה המפורטת של הפוגע ולמרות המוטיבציה המוצהרת שלה להזכר בפרטים כדי לעבדם בטיפול. אפשר לומר, שבמקרה זה, סבלה מ. מזיכרון כוזב שכל הטראומות המיניות שגרם לה ג. על פי הודאתו, לא התרחשו מעולם.

הסיפור של מ. הזכיר לי גם את הטיפול שלי בל., אישה נשואה בת 42 ואם לארבעה. ל. סבלה מדיכאון והפרעות חרדה כרוניות שלא הגיבו לטיפולים תרופתיים ופסיכולוגיים. היו לה גם רסיסי זיכרונות על אינוס אוראלי חוזר ונשנה על ידי אביה האהוב המנוח. אצל ל. המוטיבציה הייתה הפוכה לגמרי. היא התייסרה בטיפול במשך תקופה ארוכה בהאשמות עצמיות שהיא מופרעת וכפוית טובה בכך שהיא מחללת את כבודו של אביה המנוח בהאשמות שוא מגונות. אחת מתלונותיה המרכזיות הייתה שכל פעם שהייתה מכניסה מזון גלילי (כמו, מלפפון או בננה) אל פיה הייתה מגיבה בבחילות וברפלקס הקאה. ל. החליטה בשלב כלשהו בטיפול שהאסוציאציות העולות בה לאונס אוראלי בתגובה לגירויים אלה הם חסרי יסוד ושהיא חושבת שפירוש סביר יותר לתגובות האלה הוא שבילדותה נחנקה באכילת מאכל בצורה גלילית. ל. ביקשה ממני לאפשר לה להטמיע את הפירוש שמיטיב עם זיכרון אביה בתהליך היפנוטי, על אף שהיא שללה שאירוע כזה התרחש אי פעם בילדותה. כלומר, למטופלת זו הייתה מוטיבציה גבוהה להאמין שרסיסי זיכרונות הטראומה שלה אודות ההתעללות של אביה יהיו כוזבים והיא בחרה לשחזר בהיפנוזה זיכרון אודות טראומת מחנק בעת אכילה כדי שיחליף את האסוציאציות המטרידות. מטופלת זו ביקשה להטמיע בזיכרונה אפיזודה של אירוע יחסית לא מאיים. מאחר ול. הייתה נוחה מאוד להיפנוט (מידע שהיה לי על רקע היפנוזה שנועדה לחיזוק משאבי ההתמודדות שלה), היה בבקשתה מידה של סבירות. שוחחתי עם ל. על ציפיותיה ביחס לשתי האופציות: 1. האירוע המלפפון המדומיין בהיפנוזה הוא זיכרון אמת, 2. האירוע המלפפון המדומיין הוא כוזב. היא השיבה שבשני המקרים היא מצפה להטבה אבל שהיא מביאה בחשבון שבמקרה הגרוע לא תחול כל הטבה בדיכאון. על אף שאינני מפעיל טכניקות היפנוטיות לרענון זיכרונות טראומה, החלטתי להיעתר לבקשתה זו משום שלמרות שהערכתי כי הסיכוי להצליח קטן, הערכתי גם שהסיכון לנזק הוא קטן. היה לי חשוב שהמטופלת תחוש שמשאלתה להאמין שאביה לא פגע בה נלקחת ברצינות ושאני עושה כל מאמץ לבחון יחד איתה את כל הפירושים החלופיים לפירוש הנורא שבו סירבה להאמין: שאביה האהוב אנס אותה. אחרי שיצאה ל. מהטראנס ההיפנוטי לא דיווחה מ. על כל שינוי והדכדוך הכרוני לא דעך גם בחלוף שבוע. בפגישה הבאה היא סיפרה שבעקבות ההתערבות האחרונה היו לה שוב סיוטי לילה ופלאשבקים אודות אונס אוראלי על ידי אביה. זו הייתה נקודת מפנה בטיפול שאפשרה לה לעבד בהמשכו את הקונפליקטים ביחס למהות הפגיעה שעברה וביחס לזהות הפוגע.

במקרה השני שתארתי, נעשה, כביכול, מעשה טיפולי ממנו אנו מוזהרים: השתלה מודעת של זיכרון טראומה כוזב. למטופלת הייתה מוטיבציה אדירה שמהלך טיפולי זה יצליח ושתוכל לאמץ זיכרון כוזב (אבל לא מאיים) והמטפל עשה מאמצים טיפוליים כנים לסייע לה לפתור קונפליקט קשה על ידי אימוץ פירוש מיטיב לתסמין סומטי פוסט-טראומטי שאיים על ההיקשרות הרגשית (attachment) לאביה המנוח. אלא שלמרות המוטיבציה לאימוץ הזיכרון הכוזב, השתלתו לא צלחה.

באוקטובר 2014 דחה בית המשפט העליון את ערעורו של אדם שהורשע בעבירות של גילוי עריות. עדות הנפגעת נשענה על זיכרון ששוחזר במלואו בחלוף שנים רבות מאז ביצוע העבירות, ולאחר תקופה של אמנזיה דיסוציאטיבית. בכך הכיר בית המשפט בתוקף של זיכרונות מודחקים ששוחזרו ובזכותן של קורבנות טראומה לבקש את יומן בבית המשפט לאחר שזיכרונות הפגיעה בהן עלו למודעותן. מיד לאחר דחית הערעור התעורר בישראל פולמוס מדעי ציבורי ביחס לאמינותם של זיכרונות כאלה. הביקורת שהושמעה כנגד בית המשפט כללה טענות שלא ניתן לשכוח טראומה מינית אחרי גיל 3 ושזיכרונות משוחזרים עלולים להיות זיכרונות כוזבים שהושתלו במוח הנזכרת בגלל תהליכי השאה (סוגסטיה). בתגובה פורסם גילוי דעת של מומחים מובילים בתחום הטראומה מהארץ והעולם שהבהיר כי ראיות מדעיות נרחבות הדגימו שוב ושוב כי אמנזיה דיסוציאטיבית היא תופעה פוסט-טראומטית שכיחה וכי זיכרונות הטראומה שעולים לאחר שהאמנזיה חולפת, אינם יותר מדוייקים מזיכרונות טראמה רציפים וגם לא פחות מדוייקים מהם.

שני תיאורי המקרה שהוצגו כאן בקצרה, מאיירים את האיכויות המיוחדות של אמנזיה דיסוציאטיבית ומטילים אור נוסף על הסוגיות שהיו לאחרונה במחלוקת: טראומות מיניות שאירעו לאחר גיל 3 יכולות בהחלט להשכח, וזה מאוד לא סביר שניתן להשפיע על אנשים לאמץ זיכרונות טראומה כוזבים, בכלל, וכאלה הקשורים בבני משפחה קרובים, בפרט. המקרים שהבאתי מאיירים גם את מה שידוע למומחים בתחום: רק לעיתים נדירות אמנזיה טראומטית היא מוחלטת. ברוב המקרים יש לנפגעות רסיסי זיכרונות שחלקם קשורים בהתניות קלאסיות של אימת הטראומה עם גירויים אחרים שהופכים ברבות הזמן ל״טריגרים״ שיכולים להפעיל תגובות רתיעה מותנות, גם בלי שהנפגעת תדע במודע מה פשר תגובתה. בשני המקרים שתוארו לא היה לנפגעות זיכרון נארטיבי מלא ביחס לאירועי הטראומה המינית שעברו בידי בני משפחה קרובים. בשני המקרים היתה לנפגעת מוטיבציה רבה לא לפגוע ביחסי ההיקשרות עם הפוגע. בשני המקרים הדילמה ההיקשרותית נפתרה באמנזיה ביחס לזהות הפוגע ולפרטי מעשיו. המקרה של מ. מדגים זיכרון טראומה מודחק שקיבל את התיקוף האובייקטיבי האולטימטיבי – עדות וולונטארית מפורטת של הפוגע. המקרה מדגים גם את עוצמות האמנזיה (ההדחקה) ואת עמידותה גם אל נוכח הודאה מפורשת של הפוגע. המקרה של ל. מראה שיתכן והסכנות של השתלת זיכרונות כוזבים של גילוי עריות, הם לא רק בלתי סבירים מבחינת המוטיבציה של הנפגעת, אלא ככל הנראה גם לא כל כך קלים לביצוע. אף אדם לא רוצה להאמין שבן משפחה קרוב ואהוב הוא גם האנס שלו. מסתבר שלעיתים, אי אפשר להאמין במציאות עגומה כזו, גם אם מתאמצים מאוד.

תגובה לגילוי הדעת של חוקרים נגד הרשעת האב באונס על בסיס זיכרון מודחק ולכתבה ב״הארץ״ המדווחת עליו

עיתון הארץ דיווח על גילוי דעת נגד פסקי דין של בתי המשפט המחוזי והעליון בתיק שבו הורשע אדם באינוס בתו במשך שנים (13.10.14). אנחנו מקווים שהחותמים והמרואיינים בכתבה נהגו באמות המידה המדעיות החמורות שתרמו למוניטין שצברו ושהם ביססו את מסקנותיהם בגילוי הדעת על קריאה מדוקדקת של כל חומר הראיות הרלבנטי ושל פסקי הדין הארוכים והמנומקים. רק עיון מדוקדק בתיק הראיות יכול לאפשר הבעת דעה על החומרים שעליהם הושתת פסק הדין.

יחד עם זאת, יש בגילוי הדעת ובכתבה עליו בהארץ משום הבעת עמדת הכותבים על סוגיות מדעיות שנויות במחלוקת, ואנחנו מברכים על העלאת נושאים חשובים אלה למודעות הציבור. אנחנו מבקשים להשיב לטענות המועלות בכתבה ולתקן כמה אי-דיוקים ביחס לקביעות החוקרים המצוטטות בה. מסקנותינו על סמך סקירת הספרות המדעית והקלינית ועל בסיס ניסיוננו בטיפול במאות נשים וגברים שנפגעו מגילוי עריות, הן שקיימות ראיות למכביר התומכות בתוקף המדעי של המושגים דיסוציאציה וזיכרון מודחק. להלן נביא חלק מטענות החותמים על גילוי הדעת כפי שהוצגו בהארץ (13.10.14) ואת תגובותינו לטענות אלו:

1. ״קיימות עדויות שלפיהן נפגעי התעללות מינית בילדות נוטים לפעמים לא לחשוב ולא לדווח על ההתעללות לאורך הרבה שנים (למרות שהם מודעים לעצם קיומה) בשל גורמים שונים, כגון בושה, חשש שמא לא יאמינו להם, או תלות מתמשכת במתעלל. במקרים אלו אין מדובר בזיכרון מודחק ששוחזר אלא בזיכרון רציף אשר הנפגע/ת דיווח/ה עליו בחלוף זמן, ולגבי עצם קיום התופעות האלו אין מחלוקת״.

מתוך הכרות עם חומר הראיות עליו נסמך בית המשפט, עלינו להבהיר כי פרטי הפרשה שאליה מתייחסים החותמים מתאים לתיאור הנ״ל. מקריאת פסק הדין אנו למדים כי בניגוד לדברי גילוי הדעת, בית המשפט לא הרשיע את הנאשם על סמך זיכרון מודחק ששוחזר לאחר שהופיע בחלום, אלא על סמך שלל ראיות שהצביעו על רצף של רסיסי זיכרונות מסוגים שונים ביחס לעבירות שבוצעו, אותן חוותה הנפגעת במשך שנים רבות וראיות תומכות אחרות ועל אף מאמציה העזים דווקא לא להאמין לעצמה ולא לזכור.

2. ״אין כיום שום דרך אובייקטיבית המאפשרת להעריך את מידת המהימנות של זיכרונות מודחקים-משוחזרים״.

המחקר מצביע על כך שהמהימנות של זכרונות מודחקים-משוחזרים אינה נמוכה או גבוהה יותר ממהימנותם של זיכרונות רציפים. באחד המחקרים נערכה בדיקה עיוורת של ראיות תומכות בזיכרונות (בלי שהבודקים ידעו איזה זיכרון היה רציף ואיזה משוחזר) של מקרים אמיתיים והתוצאה הייתה שלא היה הבדל במהימנות שני סוגי הזיכרונות מבחינת תוקף ועושר הראיות המאוששות. כמו כן, קיימות ראיות רבות מתיקי משפט מרחבי העולם שבהם זיכרון מודחק-משוחזר שנחקר, אומת על ידי עדויות נפגעות אחרות או אפילו על ידי הודאות ושחזורי החשודים. דוגמאות אחרות לבדיקה אובייקטיבית של זיכרונות שלו לאחר תקופה ארוכה של אמנזיה דיסוציאטיבית לקוחות מהזכרויות של חיילים בטראומות קרב (שתוקפו לא שנוי במחלוקת) וזאת אף בחלוף שנים של ניתוק (דיסוציאציה), מונח המוכר בציבור כ״הדחקה״. דוגמא מוכרת לציבור הישראלי תוארה בסרט האוטוביוגראפי ״ואלס עם בשיר" שבו יוצר הסרט משחזר זיכרון טראומה מנותק, בין היתר באמצעות חברים שהיו יחד אתו בבירות בתקופת הטבח בסברה ושתילה. תופעה זו ממנה סובלים לעיתים חיילים וגם קורבנות גילוי עריות מוכרת במדע כהפרעת עקה עם פריצה מושהית.

3. ״לא ניתן להסתמך על קיומם של סימפטומים נפשיים מכל סוג שהוא, כולל לא כאלו של תסמונת עקה פוסט-טראומטית, כראיה לכך שעבירת המין שנחזתה להיות משוחזרת בזיכרון אמנם בוצעה...הוא הדין בשורה של סימפטומים אחרים הנחזים לכאורה כדיאגנוסטיים, כגון חלומות על גילוי עריות״.

אנו מסכימים עם הטוענים כי לא ניתן להסתמך על סימפטומים נפשיים להכרעת דין, אבל מקריאת הכרעת הדין, אנו מסיקים שבית המשפט לא הסתמך על התסמינים אלא בחן את הרלבנטיות שלהם לתלונת הנפגעת ותיאוריה. יחד עם זאת, ראוי להבהיר כי התכנים של פלאשבקים וסיוטים של נפגעי טראומה עוסקים בתכני האירועים הטראומטיים. כלומר, חייל הלום קרב, יחווה פלאשבקים וסיוטי לילה הקשורים בפרטי המאורעות הטראומטיים שחווה ולא על אונס, למשל, כשם שנפגעת נפגעת אונס או גילוי עריות תחווה הזכרויות פולשניות וחלומות על האנס ותקיפתו ולא על לוחמה ביעד מבוצר. במילים אחרות, סביר מאוד שתסמינים פוסט-טראומטיים כמו הזכרויות פולשניות או פלאשבקים וסיוטי לילה משחזרים את מהות הטראומה ועל כן עשויים להיות רלבנטיים לבית המשפט.

4. ״ התיאוריה של דיסוציאציה לא מוכחת בשום צורה״

אמירה זו שצוטטה מפי אחד החותמים עומדת בסתירה חריפה לים הראיות המדעיות בתחום ומסלפת את העובדות הבלתי ניתנות לערעור. דיסוציאציה, או הפרעות באינטגרציה של מנגנונים פסיכולוגיים שונים כמו זיכרון, רגש והתנהגות, היא מונח פסיכולוגי מוכר ונתמך ראיות מחקר. המונח רלבנטי לסוגיה שהיתה בלב המחלוקת הפסיכולוגית במשפט משום שהמתלוננת סבלה במשך שנים מאמנזיה דיסוציאטיבית, כלומר מאובדן היכולת לשלוף באופן מודע ורצוני את הזיכרון הטראומטי. חיפוש של המונח דיסוציאציה במאגר המקורות המדעיים של החברה הפסיכולוגית האמריקאית הניב למעלה מ15,000 פרסומים מדעיים. חיפוש אחרי המונח "הפרעות דיסוציאטיביות״ הניב למעלה מ 6,000 פרסומים מדעיים, רבים מהם בכתבי עת מחקריים יוקרתיים. יתרה מזאת, ההפרעות הדיסוציאטיביות מתוארות שוב ושוב במגדירים הפסיכיאטרים המובילים בעולם (כמו ה- DSM וה- ICD) כהפרעות קליניות מוכרות שלא היו מוצגות שם אלמלא היו נתמכות על ידי גוף ראיות מחקרי משכנע. זאת ועוד: ההתפרצות המושהית של הפרעת עקה בתר-חבלתית יחד עם הזיכרונות הקשורים לטראומה, בחלוף זמן רב, לפעמים אחרי שנים של הדחקה, הוא תופעה מוכרת ומתועדת היטב והמסווגת במדריכים הדיאגנוסטיים דוגמת ה DSM והיא מבטאת, לעיתים תכופות, שחזור של זכרונות טראומטיים שהיו מודחקים במשך זמן רב. במקרה של ילדים העוברים התעללות בידי הורים, כיבוש זכרונות ההתעללות הוא צורך השרדותי שנועד לשמירה על הקשר עם ההורה ולצורך המשך התפקוד. המחוקק בישראל, כמו במקומות אחרים בעולם, השתכנע כי ילדים נפגעים במשפחה אינם יכולים להתמודד עם ההתעללות ועל כן רבים כובשים את סודם, בין היתר על ידי ניתוק (דיסוציאציה) של הזכרונות. מתוך הכרה זו, הוארך מרוץ ההתיישנות על עבירות מין במשפחה והוא מאפשר לילדים שבגרו והתחזקו לשחזר את אירועי הטראומה ולבקש את יומם בבית המשפט.

לסיכום, אנו מסכימים עם החותמים כי לא די להסתמך בלעדית בהכרעות דין על זכרונות בלבד (וכך גם נהג בית המשפט ביחס לפסק הדין הנדון), משום שהן זכרונות אוטוביוגרפיים רציפים והן זכרונות אוטוביוגרפיים מודחקים ששוחזרו עלולים להיות פגיעים לעיוותי היזכרות. יחד עם זאת, הקושי המיוחד להיזכר באירועי טראומה הוא תופעה מתועדת היטב בספרות המחקרית והמונח המדעי והקליני של דיסוציאציה ואמנזיה דיסוציאטיבית (הדחקה/ניתוק) מייצגים מציאות מדעית חלוטה.

סיפא: באקדמיה נהוג שחוקרים מעריכים רק עבודות בתחום מומחיותם. כך למשל, לא ישפטו מומחים בתחום המחקר והטיפול בקורבנות גילוי עריות מאמר מדעי בתחום קבלת החלטות או מחקרי זיכרון במעבדה, ולהיפך: לא ישפטו חוות דעת בנושא של טראומה כרונית ודיסוציאציה אנשים שזו לא התמחותם. להווה ידוע כי אין כל קשר בין זיכרון למילים, תמונות או סיפורים הנבדקים בניסויי מעבדה באוניברסיטה על סטודנטים מתנדבים לבין זיכרונות של טראומות ילדות ממושכות, ולכן, מדובר בשני תחומי מומחיות נפרדים. גם בתי המשפט המחוזי והעליון סברו כך ובשתי הערכאות ניתן משקל רב לדעתם של מומחים קליניים וחוקרים שהתמחותם הספציפית היא טראומה כרונית ודיסוציאציה.ראוי שקריאה ביקורתית של גילוי הדעת והכתבה שאליהם אנו מגיבים תכלול גם בחינה של תחומי המומחיות הספציפית של כל החותמים.

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) טיפול של קבלה ומחוייבות

הדור השלישי של גישות טיפוליות מהתחום ההתנהגותי-קוגניטיבי כולל טיפול יחסית חדש, שגם הוא ממוקד-מטרה, מתמקד בקוגניציות  ובהתנהגויות, המטפל בו הוא אקטיבי, דידקטי ודירקטיבי והוא חותר לטיפול שהוא פרקטי במהותו. זהו טיפול נתמך-ראיות מחקר ולכן, חשבו להכירו. ב ACT המטפל לא מנסה לשנות את הרגשות או המחשבות המלוות את המצוקה אלא את המשמעות והחשיבות שהמטופל מעניק למחשבות ולרגשות. המטפל אינו מקנה טכניקות להחלפת מחשבות לא ראציונליות, לא מלמד הרפיות ולא מדריך להסחת דעת. הדגש בטיפול הוא על המצוקה המשנית הנוצרת כתוצאה מהמאבק בתסמינים ואי-קבלתם. הרעיון בבסיס הגישה הוא שהאידאליזציה של האושר היא מופרכת, משום שהקיום האנושי כולל מגוון חוויות והתנסויות ובינם כאב או חרדה. תחושות אלה הן פשוט חלק בלתי נמנע מהחיים, שיש לקבלו: כלומר, כאב נפשי הוא נפוץ, נורמאלי ובלתי נמנע והוא מוחרף בגלל המאבק להסירו ולהעלימו.

הגישה הטיפולית של ACT מעודדת קשיבות מקבלת וסקרנית לחוויה המנטאלית וקבלה של אירועים פסיכולוגים, במקום מאבק לשנותם. מסיבה זו, אין ב ACT פרוטוקול טיפולי מוגדר. ההתיחסות לנפש, למוח היא כאל ישות מעניינת שמסוגלת לדמות גם אירועים שלא מתקיימים ושלא יתקיימו, לחזות, לדאוג לפרש והרעיון הוא שהמח עושה את זה כל הזמן. לפעמים יכולות אלה אינן מסייעות. למשל: המח מסוגל לחשוש מהשנות בעיה, לדאוג ביחס לאפשרויות היפותטיות בעתיד, להתגעגע למצבים שהיו ולעצב את החוויה הנפשית - לא תמיד באופן מיטבי. כלומר, המוח שלנו מייצר גם מצוקה, אבל בניגוד לאירוע מעורר מצוקה שאפשר להתחמק או להמנע ממנו, אי אפשר לברוח מהמח ומהכאב הנפשי שהוא מייצר לעיתים.

הבעיה מחריפה כאשר האדם מתייחס לפעמים ליצירות של מוחו כאל מציאות וכאל עובדות במקום להתייחס אליהם כאל אירועים מנטאליים. למרות שהמח שלנו יעיל בפתרון בעיות בעולם החיצוני, הוא פחות יעיל בפתרון בעיות שהוא עצמו מייצר: קשה מאוד להתעלם מתחושה פיזית, לשנות רגש או לסלק מחשבה. זה כמו לרצות לא לחשוב על פיל ורוד. ברגע שרוצים לא לחשוב על זה - חשובים על זה ביתר שאת. הנחת היסוד כאן היא שההמנעות מהחוויה והניסיון לשנותה הופכים לבעיה.  

הטיפול בגישה של ACT מדגכיש את החשיבות של חווית החיים המליאה על כל גווניה, כולל אלה הלא נעימים, התבוננות על המשמעויות והדימויים המנטאליים כאל תוצרים מנטאליים, ופעולה בחיים באופן שמשרת באופן מיטבי את הדברים החשובים לאדם והולמים את ערכיו. מטרת הטיפול לעודד את האדם הסובל לנטוש את שדה הקרב עם מוחו על המחשבות המציקות והתחושות הלא נעימות ועל האבל על מה שאין -  ולהרגיש יותר טוב (לא ״טוב״ֿ, לא ״מאושר״) תוך קשיבות להווה (לא לדאגה ממה שיהיה או לדכדוך ביחס למה שיכול היה להיות), קבלתו, התבוננות על תוצרי המוח ומיקוד מחוייב לפעולה על היעדים החשובים בחיים.

חלימה בהקיץ בלתי מסתגלת Maladaptive Daydreaming

בשנת 2002 כתבתי מאמר על חלימה בהקיץ בלתי מסתגלת. המאמר לא עורר עניין רב בקהילה המקצועית  אבל די מהר לאחר פרסומו התחלתי לקבל אימיילים מאנשים ברחבי העולם שסיפרו לי שהם חושבים שזה בדיוק מה שיש להם וביקשו ייעוץ ועזרה. לא היה לי הרבה מה לומר להם, מלבד שאני מכיר את התופעה מהקליניקה ושהם לא היחידים בעולם (כפי שחששו). מדובר בנטייה לחלום בהקיץ במשך שעות במהלך היקיצה. החלימה בהקיץ מלווה לפעמים בהאזנה למוסיקה, ובתנועות גוף המסייעות לריכוז בתכני החלימה בהקיץ. על אף שהחלימה בהקיץ היא נעימה במקרים רבים ומאפשרת שליטה מליאה בחוויות בינאישיות , תרגול וחזרה על מצבים בינאישיים עתידיים והתנסות בהתנהגויות של ה״אני האידיאלי״ - לאנשים הסובלים מהבעיה תחושה שהם מפריזים בפעילות זו, שהיא באה על חשבון החיים האמיתיים, שהפעילות הזו פוגעת בחיי החברה שלהם או בתפקודם ושלא תמיד הם יכולים לשלוט בה או שהיא נחווית כמו התמכרות. בשלב מסויים מישהו העלה את הערך Maladptive Daydreaming לוויקיפדיה ובהדרגה החלו להפתח פורומים וקהילות מקוונות בנושא (ראו למשל, כאן), חלקם בהשתתפות אלפי חברים מכל רחבי העולם. ביוטיוב החלו להופיע עדויות אישיות של אנשים שרצו לשתף בבעייתם ולהגביר אליה מודעות (למשל כאן).  טפטוף הפניות אלי בנושא זה הפך לזרם מתמיד. בשלב זה היה לי ברור שמדובר בתופעה אמיתית בלתי מוכרת ושאין עליה מענה. כל המשתתפים בפורומים המקוונים היו תמימי דעים שהקהילות הללו יקרות מפז משום שלא פגשו במטפל או ברופא שהכירו את הבעיה ולכן חשוב להם שקיימת הזדמנות כזו להחליף מחשבות עם ״רעים לצרה״. לאחרונה, נעשה מאמץ משותף בין חוקרים באוניברסיטת פורדהאם בניו-יורק לביני לחקור את התופעה. מאות אנשים מרחבי העולם מלאו סקר מקוון שחיברנו ואנחנו מעבדים את הנתונים לצורך פרסום מדעי.

בינתיים אנחנו מתרשמים שלחלק מהאנשים יש כישרון מולד לחלימה בהקיץ עשירה ושהחוויה היא נעימה ומרתקת כמו אולי, משחקי ווידיאו ושהיא כרוכה לא רק ביצירתיות אלא גם עשויה לגרום סיפוק רגשי.  למדנו גם שלחלק מהאנשים עם הבעיה היה רקע טראומטי  ושהחלימה בהקיץ שמשה עבורם משאב התמודדות עם מצוקה בחיים האמיתיים. אחרים השתמשו ביכולת הזו כדי לפצות (בדימיונם) על ביישנות, מופנמות וחרדה חברתית. יש כאלה שדיווחו לנו שהם חשים התמכרות לפעילות מנטאלית זו ושהם רואים קשר בינה לבין הפרעה טורדנית-כפייתית. ואכן, אחד משלושת המאמרים המדעיים שפורסמו בנושא - הציג תיאור מקרה של טיפול מוצלח בחלימה בהקיץ בלתי מסתגלת באמצעות תרופות נגד הפרעה טורדנית-כפייתית.

בימים אלה אני מראיין בסקייפ אנשים הסובלים מהבעיה לצרכי מחקר והוראה מדעית. תקוותי היא, שניתן יהיה להטיל אור על התופעה המעניננת הזו, ללמוד על מאפייניה ולחשוב על דרכים לסיוע לסובלים ממנה.

היצירה כאמצעי אבחוני וטיפולי בהפרעות דיסוציאטיביות קשות

נמצא, מתוך ניסיון קליני, שפציינטיות שאובחנו כסובלות מהפרעות דיסוציאטיביות קשות משתמשות במימד היצירתי יותר מאשר פציינטיות אחרות, כאשר מדובר בטיפול פסיכותרפי רגיל ולאו דווקא בטיפול באמצאות אומנות (כהן).פציינטיות אלה נמצאו כאנשים עם יכולת ויזואלית טובה שמוסברת גם על ידי ההתנסות הטראומטית שעברו. במשך תקופת ההתעללות היה עליהן להיות כל הזמן בשליטה על המראה, ההתנהגות, ההרגשה ויכולת ההגנה שלהן על עצמן.כמו כן, רוב זיכרונות ההתעללות נשמרים אצלן בצורה של דימויים, ולכן אופן ביטוי ויזואלי של אותם זיכרונות ודימויים יתאים להן.

אומנות ויזואלית, מעצם טבעה, מכילה רבדים רבים שונים. קו, צבע, צורה, שימוש במרחב, כל אלה יוצרים סימבולים ומבנים היכולים לגלם באופן סימולטני מגוון של משמעויות ומסרים. ככל שמגוון החומרים העומד לרשות המטופלות רב יותר, כך ניתנות אפשרויות ביטוי שונות לפצלים השונים. צריך לזכור שפציינטיות אלה, עד כמה שהן יצירתיות, אין ברשותן בד"כ הידע כיצד להשתמש בחומרים באופן מקצועי, ולכן החשיבות למשמעות האיכויות השונות של החומר. השימוש בחומרים הוא אופן יעיל להחצנת העולם הפנימי והסימלי מאוד של DID באופן שעשוי לאפשר את הבנתו ע"י אחרים.

היצירה היא אופן ביטוי בלתי מילולי, לעיתים סימבולי, ובשל כך בלתי מאיים, המאפשר להגיע עמוק לאותם רגשות קשים עמם יש להתמודד במסע הארוך לחיפוש העצמי. באמצאות היצירה של מטאפורות, זיכרונות ורגשות, נעשה משהו אקטיבי, פעילות המאפשרת לא רק לספר על מה שקרה, אלא ליצור משהו שיתקף את אמיתותם של הזיכרונות, כפי שנחוו ע"י הפציינטיות.

קומוניקציה - היצירה היא אמצעי יעיל בשביל הפצלים השונים לקומוניקציה בינם לבין עצמם ובינם לבין התרפיסט, במיוחד בשלבי התרפיה הראשונים, בהם יהיו פצלים שיחששו לתאר באופן מילולי אפילו פרטים קטנים אודות עצמם או אחרים. שבל היותה בלתי מאיימת, מאפשרת היצירה מגע וקשר עם החלקים המאויימים ו\או הילדיים של האישיות. במיוחד יכולים לעשות בהן שימוש חלקים- פצלים שהושבעו לקשר של שתיקה באיומים שונים, לפעמים עד כדי איומי מוות, גם כאלה שאינם יכולים לספר את סיפורם מחשש שלא יאמינו להם.

שיתוף פעולה - היצירה מאפשרת דרך של שיתוף פעולה בין קבוצות של פצלים המעונינים לחבור יחד על מנת לספר על אירוע התעללותי. כאשר פצל אחד מצייר מקרה, או מעביר אינפורמציה זה יכול להוות טריגר לחילוף ופצל אחר יופיע וימשיך את תהליך מסירת האינפורמציה, בין ביצירה ובין באופן אחר. יש פשרות שהמצב יהווה טריגר לחילוף ויופיע פצל מכחיש, מחבל או הורס. במקרה כזה יבוא לידי ביטוי דווקא הקונפליקט הפנימי שמביאה אליו החשיפה לאינפורמציה שלא הייתה נגישה קודם לכן. הזדמנות כזו מאפשרת גם לפציינטית וגם לתרפיסט לצפות בתהליכים פנימיים שעוברים עליה. יצירות אחרות שניתן למצוא אצל פציינטיות אלה הן היצירות שנועדו להסתיר את הסימפטומים הן מהמטפל והן מהפציינטית עצמה. ניתן למצוא עבודות מוצפנות המאפשרות שמירה על סודיות.

הבעת רגשות - היצירה משמשת גם כאמצעי להבעת רגשות, גם כאלה שהפציינטית לא יכולה לבטא בכל דרך אחרת. במקרים כאלה, הפעילות היצירתית עצמה ומתן הביטוי למצב הרגשי, מאפשר לפציינטיות גם אם באופן לא מודע,להחצין את האינפורמציה ולרכוש MASTERY על חוויה פנימית והחומר הטראומטי. הפצל שמבטא את הרגש ביצירה יכול לעשות זאת גם עבור פצלים אחרים, כאלה שאינם מסוגלים להיות שותפים בחשיפת האינפורמציה, אם מתוך חשש וחוסר אמון ואם מפני שהאינפורמציה עדיין אינה נגישה אצלם.

אפשרות להתבוננות מבחוץ - היצירה יכולה לשמש גם כאמצעי המדריך אותם לפצלים שאינם יכולים להביע רגש מסוים, כיצד לעשות ו\או לעשות זאת. גם דרך התבוננות מבחוץ, כאשר היצירה בוצעה ע"י פצל אחר, בדרך של העברת אינפורמציה, וגם בדרך של שיתוף פעולה בין הפצלים תוך כדי היצירה. הפצלים שמתבוננים מבחוץ על התהליך היצירתי, התכנים והאמוציות שהוא מעלה, יכולים להגיב בדרך של התפעמות, התפעלות, התפלאות על נוכחותה של אינפורמציה כזו אצל פצלים אחרים. התבוננות ביצירה מוכנה יכולה לאפשר לפצלים שלא היו מעורבים בתהליך היצירתי, לחוות את דעתם, להוסיף או לשנות אינפורמציה מתוך נקודת ראותם.

היצירה כהזדמנות לוונטילציה- היצירה משמשת גם כהזדמנות לוונטילציה וריכוך של רגשות קשים שאין בידי הפציינטית אפשרות להתמודד אתם, כאשר הם מופיעים בצורה הגולמית ובעוצמה האצורה בהן. האפשרות לחזור ולהביע באופן לא ורבלי, סימבולי ומרוחק, עד שהיא מגיעה לאפשרות להתמודד עם החומר באמצעים אחרים כמו יכולת ביטוי ורבלי וישירה, שיתוף של הפצלים האחרים באינפורמציה, שיתוף התרפיסט, ועיבוד מודע וקוגניטיבי.

היצירה כהזדמנות לעבודה קוגניטיבית- REFRAMING- התרפיסט יכול להשתמש ביצירה או ברגשות שעולים מתוכה, כהזדמנות ל-REFRAMING של רגשות שליליים שבאים לידי ביטוי ע"י הפציינטית. זוהי הזדמנות לאישוש,לאישור, ולעבודה קוגניטיבית שיכולה לאפשר לתרפיסט להשפיע ולשנות את נקודת המבט של הפציינטית לגבי חוויותיה הרגשיות כלפי זיכרונותיה שעולים ביצירה.

היצירה כאמצעי שמפחית תלות בתרפיסט- ברוב המקרים משתמשת הפציינטית בדרך של יצירה כאמצעי להתמודד עם רגשות וזיכרונות שעולים מחוץ לשעה הטיפולית. היצירה יכולה להיות התנהגות ספונטנית של הפציינטית,במיוחד אם זו הייתה דרך הבעה שלה גם לפני שהתחיל התהליך הטיפולי, או אמצעי מכוון ע"י התרפיסט. יש פעמים שמתוך מצוקה, יוצרת הפציינטית קשר עם המטפל מחוץ לשעה הטיפולית, ואז, אחת משתי האפשרויות להקל עליה היא להפנות אותה ולרתום אותה לתהליך היצירתי. זו יכולה להיות דרך עצמאית להתמודדות מיידית עם המצוקה, שאינה מחייבת את נוכחות המטפל.

היצירה כאמצעי להכרות עם פצלים שונים- יש מקרים בהם הפצלים השונים קשורים או משתחררים בשעות שונות של היום והלילה, קשה לפגוש אותם ישירות בזמן הפגישה הטיפולית. יש פצלים שהפציינטית חווה את קיומם דווקא בשעות הקטנות של הלילה או בשעות בין הערביים, השעות בהן נעשתה ההתעללות. האפשרות שניתנת לאותם פצלים ליצור בזמן שהם עולים ויוצאים, נותנת הזדמנות למערכת כולה, כמו גם למטפל, להכיר בקיומם, להבין את רגשותיהם ולהיות עדים לחוויות ולזיכרונות שהם נושאים.

ניתוב רגשות של הרס עצמי- היצירה כאמצעי הגנה.

במשך התהליך הטיפולי, וככול שהוא מתקדם, הקשיים העומדים בפני הפציינטית בקבלת האינפורמציה, בהשלמה עם ההיסטוריה שלה, בהתמודדות עם ההשפלה, הבזוי העצמי, הקשיים בבניית זהות חדשה, כל אלה מביאים לרצון כמעט בלתי נשלט להרס עצמי. במצבים כאלה, עומדת האפשרות היצירתית כאמצעי הגנה המאפשר מצד אחד להביע הצורה חזקה ומשמעותית את אותם רגשות עזים, ומצד שני, אינה מעמידה את הפציינטית בסכנת חיים.

אמצעי לבניית ערך עצמי והשגת סיפוק עצמי- ככול שהמעורבות של הפציינטית ביצירה גדולה יותר, כך יש סיכוי רב יותר לאפשרות שהתהליך היצירתי יביא לסיפוק והקלה, ובכך יחזק את המשך השימוש בו. כמו כן, ככל שתרבנה היצירות, כך תגדל האפשרות של הפציינטית ליצור לא רק מתוך מצוקה נוראה דימויים שירתיעו אותה, אלא אפשר יהיה לצפות גם ליצירות שתתגמלנה אותה מבחנה אסתטית, שתשמע חיזוקים מהסביבה החיצונית על יצירותיה.

איכות החומר – חימר או פלסטלינה- השימוש בחימר מערב מגע וקשר פיזי עם החומר בזמן העבודה. הפציינטית יכולה לערב בתהליך גם כוח פיזי. חלקים ילדיים מקבלים כאן רשות למרוח, להתמרח, למעוך, להכות לחתוך, לדקור-פעילויות שאולי לא היו אפשריות בילדות. החימר מאפשר גם להיות בשליטה בזמן הפעילות הרגרסיביות הנ"ל. החימר מאפשר ליצור באופן תלת-ממדי, מוחשי, דמויות ומצבים שתוך כדי הבעת הרגשות כלפיהם ניתן לשנתם, לפרקם,להרוס ולבנות מחדש.

מתן אינטרפרטציות - לפי הנ"ל אין התרפיסט רשאי לתת אינטרפרטציות ליצירות של הפציינטית מכמה סיבות:

מה שרואה התרפיסט ביצירה, לא בהכרח ידוע או מובן למטופל.

המטפל אוגר אינפורמציה מיצירותיהם של פצלים רבים. ככזה, הוא יכול לראות ביצירה אינפורמציה שעדיין לא הובאה לידיעתו של הפצל היוצר. יתכן, שאותו פצל יוצר עדיין אינו מוכן ולא בשל לקלוט אינפורמציה כזאת.

לא משנה כמה אינפורמציה מקבל המטפל ובאמצעות אילו אופנים, זו לא חייבת להיות התמונה המלאה והשלמה של החוויות והזיכרונות. אלה יכולים לעלות ולצוץ במשך מספר שנים והתמונה המלאה תתברר בהדרגה.

לכן, מתן אינטרפרטציה מצד המטפל יכולה להתבסס על מידע שקבל בעבר, בעוד שביצירה יכולה להופיע גם אינפורמציה חדשה.